Rhizarthrose

Il existe de très nombreuses interventions efficaces sur la rhizarthrose. La profusion de technique peut dérouter : Elle s’explique par l’efficacité des interventions qui globalement donnent satisfaction aux patients, notamment sur la douleur qui est la plainte principale. Elles ont par contre des inconvénients et des avantages respectifs et aucune n’apparaît franchement supérieure à une autre. Par ordre d’importance croissante, les différentes interventions sont les suivantes :

Le nettoyage arthroscopique et/ou la section de tendons surnuméraires à la base du pouce ne traite pas l'arthrose et n'influence pas sur son évolution. Son but est la diminution de la douleur dans les formes encore débutantes, chez les sujets jeunes.
La résection-arthroplastique sous arthroscopie consiste à enlever une partie plus ou moins importante de l’articulation trapézo--métacapienne par arthroscopie. Il s’agit d’une variante de l’arthroscopie du poignet, utilisant de mini incisions, et un petit arthroscope, ce qui diminue l’importance du geste. On peut y associer une ligamentoplastie, avec un tendon pris sur place, pour stabiliser et/ou remettre en place l’articulation. Le principe de l’intervention repose sur le remplacement des surfaces articulaires usées, par une cicatrice fibreuse, qui tient lieu d’amortisseur.
L’arthrodèse consiste à bloquer l'articulation, situation rare car la perte de mobilité est souvent gênante. Ce cas est, en règle, choisi pour privilégier la récupération de la force, notamment chez les jeunes très actifs, ou traiter les complications des autres interventions.
La trapèzectomie, consiste à enlever la totalité du trapèze. Chirurgicalement, c’est l’ intervention la plus ancienne, pour laquelle, l’expérience et le recul sont les plus importants. La résection partielle ou totale par arthroscopie est une variante récente. Il y est souvent associé une stabilisation du pouce avec un tendon de voisinage, qui améliore la stabilité, voir la longueur du pouce. Les ligamentoplasties dont l’intérêt incontestable n’a pas été prouvé, augmentent les complications (douleurs cicatricielles ou sur les tendons adjacents). Les trapèzectomies ont plusieurs inconvénients : un raccourcissement du pouce, qui remonte dans la logette crée par l’ablation du trapèze, une faiblesse du pouce, et une récupération souvent longue sur plusieurs mois (3 à 6 mois) une immobilisation secondaire de 3 à 6 semaines selon les choix du chirurgien, mais le résultat est alors en règle définitif.
Les implants d’interposition est une technique intermédiaire entre trapèzectomie et prothèse totale. Elle consiste à interposer dans la logette créée par la trapèzectomie partielle ou complète, un implant, c’est-à-dire une bille ou un disque en matériel artificiel. Le silicone, historiquement le plus ancien proposé par le Dr Swanson a été pratiquement complètement abandonné en raison des réactions secondaires inflammatoires appelées « siliconite ». Parmi les matériaux actuellement utilisés, le Pyrocarbone a l’avantage de sa bonne tolérance biologique. Les implants ont les inconvénients de la trapèzectomie pour la durée de cicatrisation et de récupération, et de la prothèse totale du fait de l’introduction d’un corps étranger artificiel. Dans mon expérience personnelle, l’amélioration sur la douleur n’est pas toujours totale.
La prothèse totale en métal et plastique, est la version miniaturisée de la prothèse de hanche, avec ses variantes de matériaux, de fixation par ciment ou non, et de forme. La destruction articulaire ne doit pas être trop importante. Cette technique donne les résultats les plus rapides. Après quelques jours de pansement, les prothèses cimentées peuvent se passer d’immobilisation. Les prothèses sans ciment nécessitent de 2 à 4 semaines d’attelle de protection. Il s'agit d'une prothèse artificielle avec les avantages et les inconvénients propres à toutes les prothèses articulaires comme les prothèses de hanche : Risque d'infection ou de luxation, et incertitude sur la durée de vie avec un risque d'usure et descellement à moyen ou long terme. L'usure ou le descellement peuvent être rattrapés par une ré intervention, qui est en général une trapèzectomie. L'indication est particulièrement intéressante chez les patients âgés qui désirent retrouver une autonomie rapide.

Les résultats sur la douleur et la fonction sont globalement très satisfaisants et les modalités d'intervention sont relativement superposables quel que soit le type de chirurgie (une heure environ d’intervention, réalisation sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire). L’immobilisation est très variable selon la nécessité de cicatrisation d’une éventuelle ligamentoplastie associée : 3-4 jours pour les prothèses et de 3 à 6 semaines pour les trapèzectomies. Elles ont des complications communes comme les cicatrices sensibles et d’autres spécifiques à chacune. Le tableau suivant donne des indications pour choisir ce qui paraît adapté à chacun.