Ceinture scapulaire
Clavicule
Tous les types de contention sollicitant la
rétropulsion des épaules chez le patient peuvent
être utilisés :
Les anneaux sont
efficaces aux conditions suivantes : Ils ne
sont là que pour rappeler au patient sa position
de réduction et non pas pour la maintenir. Ils
doivent donc être réajustés en permanence car
ils se détendent. Les anneaux compriment le
creux axillaire peuvent favoriser une phlébite
du membre supérieur. Il faut donc éviter les
contentions comprimant le creux axillaire.
Les anneaux doivent être serrés au niveau du thorax
comme cette immobilisation dont le système de
tension est situé sur le thorax.
Un
boléro en plâtre ou en résine a la même fonction
mais prend du temps à confectionner et n'est pas
toujours confortable.
L'immobilisation de
type Dujarrier ou de contention coude au corps
soutient bien le fragment externe fracturé mais
ne restitue pas la retropulsion.
La fixation chirurgicale par ostéosynthèse, qui se fait en général par plaque vissée, est séduisante car elle restitue la forme et la longueur de la clavicule.
Elle permet de se sevrer plus rapidement des attelles et donne une autonomie plus précoce par sa stabilité et une amélioration rapide des douleurs.
D'après une étude récente de la Société Canadienne de Chirurgie Orthopédique, cette intervention comporte des risques d'infection mais améliore le taux de consolidation (entre 15 et 21%).
La clavicule est un os très superficiel très dense qui peut s'infecter, ce qui complique singulièrement les suites.
La décision opératoire doit mettre en balance les inconvénients :
Une chirurgie en ambulatoire avec anesthésie mixte locale et générale, un risque rare d’infection, la possibilité de devoir retirer le matériel métallique secondairement,
une cicatrice, qui peut rester sensible, visible le long de la clavicule, et les bénéfices : un résultat fonctionnel potentiellement meilleur, mais les avis sont contradictoires *,
un meilleur taux de consolidation, une autonomie beaucoup plus précoce, et un gain de temps pour certains. La clavicule est un os cortical très dense, qui est très lent à former
un cal osseux visible sur les radiographies de contrôle. Il faut attendre deux à trois mois après la fracture pour confirmer une non consolidation ou pseudarthrose et prendre
la décision d’opérer. Cette incertitude est souvent difficilement tolérable, surtout, quand la fracture est douloureuse.
La chirurgie peut donc être proposée dans les cas suivants :
- atteinte bilatérale
- Sportif, dont les résultats en compétition, nécessitent une anatomie parfaite
- menace cutanée d'un fragment
- traumatisme complexe
- En cas d’hésitation, la douleur est un bon indicateur, à mon avis. La persistance de douleurs importantes témoigne de l’instabilité de la fracture et de son maintien imparfait par la contention. Dans ce cas, le risque accru de non consolidation, la pénibilité des douleurs et l’inconfort de l’attente, sont des arguments pour proposer une ostéosynthèse de la clavicule. Un autre argument serait le taux de complications plus élevé dans les traitements secondaires de non consolidation qu’en urgence. **
* : Is shortening of displaced midshaft clavicle fractures associated with inferior clinical outcomes following nonoperative management ? a systematic review. ShahbazS.Malik and Co, J Shoulder Elbow Surg (2091)28,1626-1638
** Plate fixation of clavicle fractures : comparison between early and delayed surgery. Wuter P Kluijfhout J, J Shouler Elbow Surg (2020) 29, 266-272