Pathologie de la coiffe

Tendinopathie et conflit sous acromial

Tendinopathie ou tendinite du supra spinatus, conflit sous acromial, « impingment syndrom » sont des mots différents qui désignent la même maladie de la coiffe des rotateurs. Différents mots pour une même maladie correspond à simplement des idées, des mécanismes différents pour expliquer la même gêne : Douleurs dans les mouvements en élévation à la face antérieure des épaules (typiquement en prenant un ticket d'autoroute), disparaissent les bras au zénith ou au corps, au repos). Parfois, elles augmentent la nuit et sont calmées par la position main derrière la tête. Elles augmentent en rotation interne (la main est sous le niveau du coude), voir en mettant la main dans le dos, tous ces mouvements qui mettent en opposition le tendon du supra spinatus et la pointe de l'acromion. Les radiographies sont normales et les autres examens ne parlent que de tendinite, tendinopathie, ou fissure, mais les tendons de la coiffe ne sont ni cassés ni rompus. Un des pionniers de la chirurgie de l'épaule CH. Neer pensait que le tendon de la coiffe souffrait en frottant sur un acromion lorsqu'il était trop pointu et agressif, avec d'abord une inflammation réversible, puis une fissuration, pour finir par se rompre. Il a proposé le terme de conflit sous acromial et un traitement logique et en concordance avec sa théorie : l'acromioplastie, qui consiste à supprimer la partie pointue de l'acromion, par voie chirurgicale. L'efficacité de ce traitement, qui est maintenant réalisé sous arthroscopie semblait valider la théorie de Neer. Cette théorie n'est logique que si le tendon s'use en face de la pointe de l'acromion et donc que la coiffe s'abime par sa face superficielle. L'imagerie moderne, l'expérience maintenant ancienne et consensuelle de l'arthroscopie nous prouve que les tendons de la coiffe s'usent par leur face profonde dans l'immense majorité. La théorie qui fait actuellement consensus est celle de la dégénérescence primitive du tendon. Cette dégradation du tendon a plusieurs causes, l'âge (cf. rupture de coiffe), les contraintes répétées, et une fragilité constitutionnelle probablement aggravée par des facteurs exogènes comme le tabagisme, les infiltrations trop répétées de corticoïdes. L'acromion sus jacent au tendon devient secondairement pointu, à l'inverse de ce que pensait Neer. C'est la poule qui fait l'œuf et non pas l'œuf qui fait la poule. Il est probable que l'acromion devient pointu (comme l'arthrose fait des becs de perroquet ou « ostéophytes » en langage médical) pour augmenter la surface de glissement et diminuer les contraintes de pression. De ces explications, il ressort des inconnues et des certitudes. Les inconnues sont le mécanisme exact de la douleur, le mécanisme exact de l'efficacité de l'acromioplastie, le moyen d'améliorer ou de guérir la maladie tendineuse. Les certitudes concernent la stratégie thérapeutique et cet aspect pragmatique est finalement primordial.

La première étape du traitement repose sur la confirmation du diagnostic. Il n'y a pas d'image médicale de conflit. Les tendinopathies à l'IRM sont banales chez des gens qui ne se plaignent de rien. Les atteintes du biceps, de l'acromio-claviculaire sont difficiles à différencier à l'examen clinique, et peuvent être associés. Une infiltration avec un anesthésique local, couplée avec un corticoïde, est un bon test dit test de Neer dans la mesure où le produit efficace est injecté avec certitude, « là où ça fait mal », c'est-à-dire dans la bourse sous acromiale entre l'acromion et le tendon en conflit. En cas de succès, ce traitement peut suffire ou permettre de débuter une rééducation spécifique, dont le but est une meilleure utilisation des autres muscles, une amélioration des mouvements de l'épaule pour économiser le tendon malade du supra spinatus. La modification du geste professionnelle ou sportif est une autre façon « d'économiser » le tendon. Dans les cas rebelles, le traitement consiste à réaliser une acromioplastie arthroscopique. L'arthroscopie a complètement démodé la chirurgie classique qui a plus de complications et ne permet pas de faire une exploration très complète de l'articulation de l'épaule à la recherche d'une lésion subtile qui aurait échappé à l'imagerie préopératoire. Le mécanisme bénéfique de l'acromioplastie est toujours discuté : suppression du conflit d'engagement en agrandissant la voute acromio –coracoïdienne (comme dans les doigts à ressaut), modification du bras de levier du deltoïde. L'intervention est efficace sur la douleur, mais il n'est pas du tout certain, qu'elle protège l'avenir du tendon.