Raideur et capsulite

La raideur de l’épaule correspond à une limitation invincible de la mobilité passive et active de l’épaule quel que soit son degré. Celle-ci se répartit en deux groupes : les capsulites rétractiles ou idiopathiques ou « épaules gelées » et les raideurs secondaires.La capsulite rétractile, évolue classiquement en 3 phases : une première phase douloureuse d’installation progressive, qui peut durer de quelques jours à quelques mois. Une deuxième phase où s’installe progressivement sur quelques semaines ou mois, une limitation des mouvements tandis qu’en règle générale les douleurs diminuent. Une troisième phase où l’enraidissement est installé, douloureux essentiellement en forçant sur la mobilité, et évoluant vers la récupération en 6 à 18 mois. Cette évolution habituellement favorable peut laisser une limitation définitive de l’amplitude du mouvement de l’épaule. 7% à 40% des patients garderont une limitation d’amplitude articulaire. La récidive est exceptionnelle. Sa cause est habituellement inconnue. Le diabète et des troubles métaboliques sont parfois associés. L’enraidissement peut être également secondaire à tous les traumatismes, que ce soient fractures, luxations ou chirurgies de l’épaule. Il s’agit en fait d’un processus naturel de l’organisme qui fabrique du tissu fibreux pour réparer les lésions tissulaires. C’est le processus que la nature a sélectionné pour fermer les plaies, réparer les fractures avant que la médecine ou la chirurgie n’existent. Il se déroule en plusieurs étapes : hématome se fibrosant progressivement et rétraction secondaire de la fibrose. Ce phénomène favorable quand il s’agit de plaie simple devient nuisible quand il intéresse les ligaments articulaires et génèrent leur rétraction et donc une limitation secondaire de l’amplitude articulaire ou raideur. La raideur est une complication redoutée des traumatismes et de la chirurgie de l’épaule, mais inhérente à ceux-ci. Ceci justifie d’ailleurs la mobilisation et la rééducation précoces, ainsi que les techniques les moins délétères possibles, comme l’arthroscopie.

L’origine du phénomène de rétraction des ligaments de l’articulation de l’épaule dans les capsulites est inconnu, mais lié à une inflammation locale de la synoviale. Le diagnostic est essentiellement fait à l’examen clinique : la mobilité passive est superposable à la limitation active. Une astuce consiste à tester la mobilité : patient allongé sur le dos pour apprécier la mobilité passive, sans être gêné par la douleur.Les examens sophistiqués ne sont pas indispensables, voire même nuisibles : l’IRM, examen, très voir trop, demandé montrera fréquemment des signes de tendinopathies. La fréquence de ceux-ci est en effet liée à l’âge, ou au surmenage secondaire, par compensation, des structures adjacentes. Le risque est alors de réaliser un débridement sous acromial sur le faux diagnostic de tendinopathies. L’arthroscopie découvre alors trop tard la synovite hyper-hémique caractéristique. Le geste invasif aggrave alors la capsulite. En cas de doute, une arthrographie montrera une articulation, rétractée, de petit volume.

L’échographie est un examen non invasif et intéressant, car l’hyperhémie initiale de la synoviale se détecte parfois au stade précoce à l’échodopple. L’arthroscanner, l’IRM ou une scintigraphie est justifié pour éliminer un diagnostic différentiel ou rechercher une cause.

TRAITEMENT

Le traitement non chirurgical est le premier entrepris du fait de l’évolution habituellement favorable de ce type de pathologie et de sa moindre dangerosité. Il comporte deux volets : un volet médicamenteux cherchant à diminuer les phénomènes douloureux à base d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, et certaines injections d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires, et un volet reposant sur la rééducation à visée décontracturante et antalgique, notamment initialement en balnéothérapie. Une mobilisation douloureuse peut entretenir la phase initiale et même, être à l’origine d’une recrudescence. Personnellement, à ce stade, je propose volontiers, une infiltration sous contrôle radiologique. Ce test thérapeutique, associé à l’arthrographie, lorsqu’il est positif, confirme le diagnostic et rassure. L’effet sur la douleur, permet alors d’intensifier la rééducation et de partir sur de bonnes bases.Dans la 2ème phase, après sédation des douleurs, la rééducation, notamment par de l’étirement cherche à augmenter l’amplitude articulaire.Les traitements plus invasifs cherchent à distendre les ligaments rétractés de l’épaule. Plusieurs méthodes sont possibles : la manipulation sous anesthésie générale est peu recommandée. Ce geste n’est pas dénué de risque, notamment en cas de raideur très sévère et constituée. Il peut aboutir à des dégâts cartilagineux voire à une fracture. Pour limiter ce genre d’inconvénient, cette mobilisation peut se faire sous contrôle d’une arthroscopie qui sectionne ou fragilise les ligaments rétractés. Ces différents gestes doivent être suivis d’une une rééducation énergique et intensive pour éviter la réinstallation de la raideur due au processus de cicatrisation physiologique. Ces gestes ne sont indiqués qu’en cas de plafonnement de l’évolution après un traitement médical ou pour raccourcir la durée de l’évolution. Les incidents et complications sont rares et relativement superposables aux complications de l’arthroscopie d’épaule. Les indications respectives dépendent de chaque cas qui est déterminé après discussion entre le chirurgien et son patient. Une guérison complète à 100% est très rarement obtenue et le but essentiel de toutes ces techniques est d’obtenir une épaule fonctionnelle et satisfaisante dans la vie courante. Ce but est obtenu dans 69 à 90% des cas.